二问：“为什么超负荷呢?”

答：“因为轴承的润滑不够。”

三问：“为什么润滑不够?”

答：“因为润滑泵吸不上油来。”

四问：“为什么吸不上油来?”

答：“因为油泵轴磨损、松动了。”

五问：“为什么磨损了呢?”

再答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”

经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。

其实，“连问五次why”并非什么妙法,不过一再追问为什么?就可以避免表面现象,而深入系统根本原因,也可避免其它问题。所以若能解决问题的根本原因,许多相关的问题就会迎刃而解。

正如加拿大管理学家明茨伯格所言，一件没有预料的事情可能引起故障，一个长久被忽视的问题可能导致一次危机。我们的管理者应该常常思考明茨伯格的管理警句名言，大野耐一简介而有效的应用案例，不断实践5个“为什么”分析工具，让管理更高效而已。

东方红从此就有些喜欢用五个为什么分析来解决问题了，当东方红做到生产主管时，有一天他去车间现场巡视，发现车间的一个过道上有一块不小的厚纸皮，按照现场管理的要求，车间现场不应该有类似垃圾的东西，更何况是这么大的一块厚纸皮！既然没有被及时清理，肯定有原因。于是他就问现场的工人：为什么这过道上有这么一块厚纸皮？工人答：地上有一大滩油。再问：为什么过道上会有一滩油？工人答：刚才在用叉车搬运机搬部件时发生了侧翻，机油泄漏了。三问：为什么叉车会发生侧翻？工人答：叉车有故障。四问：为什么叉车的故障没有及时发现？工人答：前几天已经发现有故障，而且第一时间通知了叉车的供应商。最后问：那为什么还会因为故障引发叉车侧翻？工人答：已经催促厂商或供应商5次了，让他们来诊断维修，但却没有维修人员来修复。这位生产主管立即向设备采购等相关部门报告，根据生产主管对生产设备的一票否决权：从即时起停止使用该品牌的叉车。

从这个事例中，至少反映出以下几层意思：

现在企业的生产管理很注重细节的管理。东方红就具备了比较强的精细管理理念。

车间现场的管理不仅关注直接的增值业务环节，而且也关注非加工环节，比如搬运过程中的异常。

售后服务的缺失可能会丢失已经获得的市场和客户。

在这个事例中，通过过道上的一块厚纸皮，生产主管连续问了五个为什么，反映出该企业倡导的一种管理素质：细节未必就是小问题。通过这五个为什么以及生产主管决定停用某一个品牌的叉车，至少达到了三个以上的管理效应：发现了一种可能还会再发生的故障；教育了现场工人应该如何去认识生产现场的每一个细节；在一定程度上杜绝了同样故障发生的可能性。我们能够设想，有一些生产主管不会问出第一个为什么。也有的生产主管在问到第三个为什么的时候会停止并做出改善：清除过道的那一滩油，清除那块厚纸皮。如果不继续追问下去，那就暂时不能消除侧翻叉车可能再次发生故障的可能性。即便问到了第五个为什么，对发生侧翻的叉车进行维修，可以消除该叉车可能再次发生的侧翻，但是，如果有其他同品牌、同型号的叉车，是否会发生同样的故障，引发同样的侧翻呢？

东方红花了一个通宵的时间，边学边做，可答复还只做到了一半，在可怜自己的同时，也有些同情品质部的管理人员了，真不知道他们的每一天是怎么过来的了。

在公司里都是各尽其职位，全厂会议上明确了让东方红来进行这个客户投诉答复，对于东方红来说，既是他表现自己能力的一个机会，同时也是一种很大的考验。

东方红明白自己别无选择，怎么都要把这个投诉答复完美完成才行。可是车间的管理人员都在忙着做防错的预防不良产生的对策，没有谁能过来帮他。对策没有制定出来，可初步答复必须做啊，东方红就先把预防流出不良品到客户那里的对策做了出来，无非就是增加了一个用显微镜进行“漏焊”专门检查的工序而已。这也只是一个临时的对策，东方红把电子版本再检查了一遍，就打印了出来，往品质部走去。